PUVA TEDAVİSİ

Bunu açıklamadan önce Güneşin bu amaçla kullanılan bazı dalga boylarını belirtmekte fayda var.

Güneşin yaydığı ışınların;

320-400 nm. dalgaboyunda olanına UVA,

290-320 nm. dalgaboyunda olanına UVB,

290'dan küçük dalgabonda olanına UVC denir ki bu dalga boyu tedavi amaçlı kullanılmaz.

Germisid etkilidir. Dezenfeksiyon amaçlı kullanılır.




PUVA UYGULAMASI:

Bu bir fotokemoterapi yöntemidir. Psoralen ve uzun dalgaboyundaki UVA' nın bir kombinasyonudur. Tek başına UVA tedavide etkisizdir ancak birilikte kullanıldıklartında tedavi edici etkileri vardır. Aslında Psoralen maddesini ihtiva eden bitki ekstrelerini kullanarak hastayı Güneş ışınlarına tabi tutma ve bu şekilde vitiligoyu tedavi etme girişimi MISIR ve HİNDİSTAN' da eski çağlardan beri biliniyordu. 1948'de psoralen içeren drogların, 1970'lerde ise UV içeren artifisyel kaynakların kullanıma girmesi ile PUVA tedavisi bugünki şeklini almıştır. Fototerapi için kullanılan UV kaynakları floresan, ksenon ve civalı tipte kaynaklardır. Psoralenler birçok bitkinin yapısında bulunan trisiklik, furokümarin'lerdir. Ancak günümüzde laboratuarlarda da sentetik olarak üretilebilmişlerdir. En çok kullanılan psoralenler 8-MOP'dir. Daha nadir olarak 5-MOP ve 4,5,8 TMP de kullanılmaktadır. 8-MOP oral aldıktan sonra kolaylıkla absorbe edilir, bütün dokularda ve vücut sıvılarına dağılırlar, karaciğerde metabolize olurlar. 8-MOP 0,6 mg/kg başına verilir ve alımından 1-3 saat sonra yani plazmada pik yaptığı sırada hasta UVA' ya maruz bırakılır. 8-MOP alındıktan 7-8 saat sonra plazma seviyesi normale döner ve 12-24 saat sonra idrarla tamamen atılmış olur.



PUVA' ya ilişkin 2 ana tedavi protokolü vardır:



1. Protokol ( USA' da kullanılır ) : Burada ilk tedavi dozu hastanın cilt tipine bağlıdır.

haftada 2-3 kez tedaviye alınır.



Cilt Tipi
Özelliği
Başlangıç Dozu

I
Her zaman yanar, asla koyulaşmaz
0,5 J/cm2

II
Her zaman yanar, hafifçe koyulaşır
1,0 J/cm2

III
Bazen yanar, herzaman koyulaşır
1,5 J/cm2

IV
Hiç yanmaz, daima koyulaşır
2,0 J/cm2

V
Orta derecede pigmentli kişiler
2,5 J/cm2

VI
Zenciler
3,0 J/cm2





2. Protokol ( Avrupa' da kullanılır ) : Burada ilk tedavi dozu hastanın özel bazı yöntemlerle

saptanan kişisel Minimal Eritem Dozu ( MED )'dur.Hastalar haftada 4 kez tedaviye alınırlar.



USA protokolünde dozlar hasta tolere ettiği sürece 0,5-1,5 J/cm2 olarak, Avrupa protokolünde ise önceki dozlara göre %50-40-30 oranlarında arttırılır. Eğer tutulmamış ciltte eritem veya hassasiyet varsa doz azaltılır veya tedaviye birkaç gün ara verilir. Doz artışları haftalık yapılır. Lezyonlarda önemli ölçüde temizlenme sağlandıktan sonra " idame tedavisi " fazına geçilir. Bu fazda uygulama sıklığı azaltılır ve 1-4 haftada bire iner.



PUVA TEDAVİSİNİN KULLANILDIĞI HASTALIKLAR

Psoriasis
Palmoplanter Püstüloz
Vitiligo
Atopik Ekzema
Parapsoriasis
Pt. Likenoidesle
Generalize Granüloma Annülare
Ürtikaria Pigmentoza
Akvajenik Pruritus
Polimorf Işık Erüpsiyonu
Soler Ürtiker
PSScl

Alopesi Total/Universal
Pt. Rubra Pilaris
Lymphomatoid Papülosis
Generalize Liken Plan
Liken Simpleks Kronikus
Romatoid Artrit
Psoriatik Artrit
Pemphigus Vulgaris
Greft Versus Host Hastalığı
Üremik Pruritus
Hepatik Pruritus





PUVANIN ETKİ MEKANİZMASI

Psoralen epidermal hücre DNA'sındaki 2 primidin ile çapraz bağ yapar, Timidin ile de birleşerek S fazında inhibisyon yapar, mitotik aktiviteyi azaltır. ( Sitotoksik etki ) Langerhans hücre sayısını azaltır ve bu hücrelerden salınan ICAM-1 ekspresyonunu azaltır. Lipooksijenaz yolunu etkileyerek LTB4 düzeyini azaltır. Tirozinaz enzimi üzerindeki inhibitör faktörleri kaldırarak Melanin sentezini artırır. PNL'lerin lizozomal membranlarını bozarak lizozomal enzimlerin salınımına neden olur. IgA'yı azaltır,Alfa-2 Makroglobulini arttırır.



PUVANIN YAN ETKİLERİ

- Eritem ve güneş yanığına benzer reaksiyonlar

- Bulantı

- Pruritus

- Seboreik dermatite benzer cilt döküntüsü

- Ciltte ağrı hissi

- Papülopüstüloz cilt döküntüsü

- Lentigo

- Tırnaklarda pigmentasyon
- Tırnaklarda fotoonikoliz

- Bül oluşumu, bülloz pemfigoid

- Hipertrikoz

- Likenoid erupsiyonlar

- Aktinik Keratoz

- Aktinik Parakeratoz

- Lupus Eritematosus benzeri sendrom

- Non-melanom cilt kanserlerinde artış

- Gözde katarakt

- ANA'da ( + )leşme

- Sirkulasyonda immun komplekslerde artış

- Platelet sayısında artış olabilir, platelet agregasyonuna neden olabilir.



PUVA'NIN KONTRENDİKASYONLARI

*** Renal hastalığı olanlar

*** Karaciğer hastalığı olanlar

*** Ciddi kardiyovasküler hastalığı olanlar

*** Güneşle aktive olabilecek hastalığı olanlar

*** Gebelik

*** 18 yaşın altında olmak

*** İnorganik Arsenik kullanımı

*** Önceden Radyoterapi mevcudiyeti

*** Önceden kutane malignite varlığı

*** Çok sayıda melanositik nevus bulunma

*** Katarkt varlığı

----- SON ALTISI RELATİF KONTRENDİKASYONDUR!



PUVA Tedavisi sırasında;

Düzenli kan sayımı, KC ve renal fınksiyon testleri şart değildir.

Her 6-12 ayda bir göz muayenesi gerekir.

Her 3 ayda bir de cilt muayenesinin yapılması iyi olur.



PUVA Tedavisi sırasında GÖZ KORUMASI;

PUVA esnasında UVA_opak gözlükler kullanılmalıdır.

Günün geri kalanında da ev içi-dışı bu gözlükler kullanılmaya devam edilmelidir.





PUVA TEDAVİSİ DİĞER BAZI TEDAVİ YÖNTEMLERİ İLE BİRARADA KULLANILABİLİR:



Topikal Steroidler+PUVA
Topikal Antralin+PUVA
Topikal Katran+ PUVA
UVB+PUVA
Sistemik MTX+PUVA
Sistemik Retinoid+PUVA
Khellin+PUVA
Interferon Alfa+PUVA
Fenilalanin +PUVA
Siklosporin+PUVA



LOKALİZE PUVA

PSORALENLER sistemik olarak kullanılabildikleri gibi lokal olarak da solüsyon ya da merhem tarzında kullanılabilir. Piyasada %0.01-1'lik 8-MOP veya TMP'in solüsyonları bulunmaktadır. Bunlar sürüldükten sonraki 5 dk-2 saat içinde bölge UVA'ya maruz bırakılır.



BATH PUVA ( BANYO PUVA )

Hasta %0,0003'lük MOP çözeltisi bulunan banyoda 30 dk. kalıp, sonra UVA' ya tabi tutulur.



PUVA Uygulamasının Yapıldığı İller ve Hastaneler

Afyon - Ahmet Necdet Sezer Araştırma Ve Uygulama Hastanesi, Adana - Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi, Aydın - Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Antalya - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Ankara – Üniversite Hastaneleri, Araştırma Hastaneleri ve Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Amasya - Sabuncuoğlu Devlet Hastanesi, Bolu - Abant İzzet Baysal Hastanesi, Balıkesir, Bursa, Denizli - Pamukkale Üniversitesi Hastanesi Diyarbakır - Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Erzurum, Elazığ - Deri Zührevi Ve Lepra Hastalıkları Hastanesi, Eskişehir , Edirne - Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Gaziantep - Gaziantep Tıp Fakültesi Hastanesi, Hatay - Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi , İstanbul - Üniversite Hastaneleri, Araştırma Hastaneleri ve Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Hastanesi, İzmir - Üniversite Hastaneleri, Araştırma Hastaneleri ve Mevkii Asker Hastanesi, Karabük - Karabük Devlet Hastanesi, Kayseri, Kastamonu, Kırıkkale, Kocaeli, Manisa - Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Malatya, Isparta - Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Konya - Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi, Mersin, Sivas, Tokat – Gazi Osman Paşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Trabzon - KATÜ Tıp Fakültesi Hastanesi, Van, Zonguldak